Choroba „zbuntowanej” tkanki tłuszczowej. Prof. Kuryłowicz: Nowoczesne leki skuteczne jak operacja

Kilka milionów osób w Polsce choruje na otyłość, część z nich wymaga leczenia. Obok chirurgii bariatrycznej mamy już leki o potwierdzonym działaniu w leczeniu choroby otyłościowej. Jaki jest ich mechanizm działania?

Prof. Alina Kuryłowicz, sekretarz ZG Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Nowoczesna farmakoterapia otyłości zmieniła wszystko. Wielu chorych zmagających się z nadmierną masą ciała ma rozregulowane mechanizmy głodu i sytości, nie jest w stanie prawidłowo interpretować sygnałów płynących z układu hormonalnego i nerwowego. Stosując nowoczesną farmakoterapię, taką jak analogi GLP-1 i GIP, jesteśmy w stanie przywrócić prawidłową kontrolę głodu i sytości. Pacjenci często mówią, że czują się wolni, ponieważ wreszcie jedzenie nie dominuje ich myśli, mogą dokonywać mądrych wyborów.

Nowa farmakoterapia jest w stanie przywrócić prawidłowe funkcjonowanie układu neurohormonalnego. Dzięki przywróceniu właściwej relacji pomiędzy ośrodkiem głodu i sytości pacjenci redukują masę ciała, ponieważ jedzą mniej i rozsądniej. Przede wszystkim jednak stosowanie takich leków jak analogi GLP-1 czy podwójny agonista GLP-1 i GIP jest w stanie wpłynąć korzystnie na poziom ciśnienia tętniczego, cholesterolu, trójglicerydów, cofnąć stan przedcukrzycowy, poprawić przebieg cukrzycy typu 2, wpłynąć korzystnie na funkcje nerek na stawy, przebieg stłuszczeniowej choroby wątroby. Mamy dane, które potwierdzają, że przekłada się to na dłuższe życie – bez zawałów, udarów. Stosując nowoczesną farmakoterapię, nie tylko redukujemy masę ciała, ale też sprawiamy, że pacjenci żyją dłużej, zdrowiej, a ich życie ma inną, lepszą jakość.

W leczeniu otyłości i cukrzycy jest zarejestrowany analog GLP-1 i podwójny analog GLP-1 i GIP. Czym różni się ich mechanizm działania?

Semaglutyd i tirzepatyd stanowią obecnie trzon farmakologicznej terapii otyłości; należą do grupy leków inkretynowych, naśladujących działanie naszych własnych hormonów głodu i sytości, takich jak GLP-1 i GIP. To, co różni te dwa leki, to fakt, że semaglutyd ma moc działania GLP-1, które jest ważne, bo hamuje łaknienie, wspomaga perystaltykę żołądka, reguluje poziom cukru we krwi. Natomiast GIP ma dodatkową możliwość korzystnego wpływania na tkankę tłuszczową, która u chorych z otyłością działa nieprawidłowo, jest źródłem wielu mediatorów zapalnych i hormonów przyczyniających się do rozwoju powikłań związanych z otyłością. Tirzepatyd, który łączy moc GLP-1 i GIP, jest w stanie dodatkowo korzystnie wpłynąć na funkcjonowanie tkanki tłuszczowej, a przez to teoretycznie ma większy potencjał, aby leczyć powikłania związane z otyłością.

Jak działa agonista receptora GIP?

GIP to hormon, który przez wiele lat był pomijany, głównie dlatego, że w pierwszych badaniach nad chorymi z cukrzycą stwierdzono, że pacjenci mają niedobór GLP-1, a nie stwierdzono niedoboru GIP. Z tego powodu uznano, że GIP prawdopodobnie jest nieistotny w patogenezie cukrzycy. Okazało się jednak, że nawet, jeżeli chorzy mają dość dobry poziom GIP, to on nie działa skutecznie z powodu mniej wrażliwych receptorów. Dlatego ważne jest podanie tego hormonu w formie substytucji u chorych z cukrzycą i otyłością. GIP ma receptory w wielu miejscach organizmu, ale szczególnie ważne z punktu widzenia otyłości jest to, że działa on bezpośrednio na tkankę tłuszczową. Zaczyna ona działać jak u zdrowego człowieka, czyli prawidłowo magazynuje nadmiar lipidów.

To może wydawać się paradoksalne, bo w leczeniu otyłości zależy nam na tym, aby pozbyć się tkanki tłuszczowej, ale ten hormon sprawia, że lipidy kumulują się w tkance tłuszczowej, a przestają osadzać się w miejscach, gdzie nie powinno ich być: w mięśniach, sercu, wątrobie.

Leczenie analogiem GIP sprawia, że wątroba jest mniej stłuszczona, mięśnie pozbywają się nadmiaru tkanki tłuszczowej. Ektopowo zlokalizowana tkanka tłuszczowa (również trzewna) ma szansę się przegrupować. Dodatkowo tkanka tłuszczowa przestaje produkować substancje prozapalne, różnego rodzaju hormony działające niekorzystnie jak rezystyna, a poprawia się wydzielanie korzystnych hormonów tkanki tłuszczowej, jak np. adiponektyna, co docelowo przekłada się na mniejsze ryzyko miażdżycy. Dla mnie najważniejszą rolą GIP jest „resocjalizacja” tkanki tłuszczowej. Otyłość możemy postrzegać jako chorobę „zbuntowanej” tkanki tłuszczowej. Gdy ma ona szansę działać prawidłowo, my mamy szansę wyleczyć pacjenta ze związanych z otyłością powikłań.

Jakie są wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości w zakresie personalizacji leczenia? Jak dobrać odpowiedni lek dla pacjenta?

O wyborze leków decyduje nie tylko potencjalny efekt, który możemy uzyskać w zakresie redukcji kilogramów, ale także dodatkowe korzyści, które możemy osiągnąć. Patrząc na pacjenta, który ma konkretne powikłania związane z otyłością, dobieramy odpowiedni lek.

Wyniki badań klinicznych podpowiadają, że dany lek może być w danym powikłaniu skuteczny. W przypadku tirzepatydu uznaje się, że powinniśmy przepisywać go chorym z nadwagą, cukrzycą, stanem przedcukrzycowym, niewydolnością serca, obturacyjnym bezdechem sennym, stłuszczeniową chorobą wątroby. Mamy twarde dane pokazujące, że w przypadku tych powikłań otyłości pacjent odniesie korzyści większe niż te, które wynikają z samej redukcji masy ciała. Profil badań klinicznych, który przeszedł dany lek i które wykazały skuteczność, determinuje to, jakiej grupie pacjentów go zaproponujemy.

Rzadko zdarzają się pacjenci z otyłością bez powikłań; możemy u nich działać nieco inaczej, skupić się na przyczynie choroby i podać kombinację leków, np. bupropion z naltreksonem, co szczególnie sprawdza się u pacjentów, u których powodem nadmiernej masy ciała jest jedzenie emocjonalne. Z kolei kombinacja fenterminy z topiramatem przyspiesza spalanie w tkance tłuszczowej: to np. lek dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Natomiast priorytetem zawsze będą powikłania, ponieważ zależy nam na tym, aby pacjent uniknął najgorszych konsekwencji związanych z nadwagą i otyłością.

Przyszłością leczenia otyłości będą terapie łączone: będziemy proponować lek, który skutecznie leczy powikłania, a z drugiej strony lek, który leczy potencjalną przyczynę otyłości. Tak jak w cukrzycy czy nadciśnieniu będziemy dążyć do politerapii, ponieważ jest ona najskuteczniejsza w leczeniu chorób wieloczynnikowych.

Zalecenia mówiące nie tylko o lekach, ale również o odpowiedniej diecie i aktywności fizycznej nadal obowiązują?

Każdy lek zarejestrowany do leczenia otyłości ma w swojej charakterystyce produktu leczniczego zapis, że stanowi dodatek do modyfikacji stylu życia. Żadna terapia nie zwalnia nas z mądrego i odpowiedzialnego stylu życia. To ważne szczególnie w kontekście osób, które gwałtownie redukują swoją masę ciała. Wiemy, że nowoczesne leki, w tym tirzepatyd, potrafią dać efekty równe bądź lepsze jak operacja bariatryczna. Kwestią kluczową jest, aby redukcja masy ciała odbywała się kosztem tkanki tłuszczowej, a nie mięśni. Dlatego ważne jest odpowiednie odżywianie – bogate w różnego rodzaju składniki mineralne i witaminy, ale przede wszystkim w białko – oraz regularna aktywność fizyczna, która oprócz kojarzonych z leczeniem nadwagi i otyłości treningów cardio powinna uwzględniać również ćwiczenia siłowe po to, aby mięśnie miały szansę prawidłowo się rozwijać.

Dr hab. n. med., Alina Kuryłowicz, prof. CMKP, sekretarz ZG PTLO, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP Warszawie